72 timers reglen og Medicare

72 timers reglen og Medicare


For at slå ned på svindel som en del af False Claims Act, er regeringen i stigende grad ser på de 72 timers reglen og Medicare. Denne regel kan være en hovedpine for hospitalsdirektører fordi det er let at uheld overtræder reglerne ved indsendelse regninger for refusion.

72 timers reglen og Medicare

72 timers-reglen er en del af Medicare PPS-system (PPS). Reglen hedder, at eventuelle ambulante diagnostiske eller andre medicinske ydelser udført inden for 72 timer, inden de indlagt på hospitalet, skal samlet i én regning. En anden måde at formuleringen er reglen, at ambulant behandling udføres inden for 72 timer døgnbehandlingscentre tjenester betragtes som en fordring og skal faktureres sammen i stedet for hver for sig.

Eksempler på diagnostiske ydelser, der er omfattet i 72 timers-reglen omfatter:

  • Lab arbejde
  • Radiologi
  • Nuklearmedicin
  • CT-scanninger
  • Anæstesi
  • Kardiologi
  • Osteopatisk tjenester
  • EKG
  • EEG

Uafhængige Diagnostiske ydelser er inkluderet

Et af de mere forvirrende aspekter af de 72 timers reglen er, at ikke-forbundne ambulant behandling kan være bundtet med indlæggelse kirurgi.

For eksempel, lad os sige en patient går til hospitalets ambulante centrum og har en x-ray udført på hendes ben. Hun har følt smerter i ben og skal have det evalueres. Dette synes ligesom det ville blive faktureret for sig selv, adskilt fra alle andre krav. Men hvis den samme patient kontrol ind på hospitalet inden for 72 timer for en tidligere planlagt indlæggelse kirurgi, så benet røntgen faktureres sammen med kirurgi. Operationen har ikke engang at være på hendes ben. Det kunne være en helt uafhængige procedure, såsom hjertekirurgi. Den vigtige del i dette scenario er, at x-ray var en diagnostisk service.

Andre serviceydelser kan udelukkes

Sondringen mellem "diagnosticering" og "andre tjenester" er nøglen til at forstå, hvordan de 72 timers reglen og Medicare fungerer. Lad os se på et andet scenario for at se forskellen mellem de to. Samme patient som ovenfor, efter at finde hun har gigt i benet, kommer tilbage næste dag til ambulant center for en fysisk terapi session. Da den fysiske terapi på hendes ben ikke er relateret til hendes tidligere planlagt hjerteoperation, kan fysioterapi blive faktureret separat fra hjerteoperation.

Der er en undtagelse fra denne regel, dog. Hvis fysisk terapi er relateret til en operation, hun har inden for 72 timer, så det fysisk terapi er bundlet med indlæggelse kirurgi, da de er forbundet. Ved hjælp af vores samme patient som et eksempel vil behandlingen blive bundtet hvis hun havde akut ben kirurgi siden terapi blev udført på benet, der blev opereret.

Recordkeeping

For at være sikker regninger behandles (og betalt) korrekt, skal sygehuset holde ordentlig optegnelser. Det er en så Medicare kan klassificere hver patient i en diagnostisk Related Group (DRG). Hver medicinsk regningen skal indeholde følgende oplysninger til at opfylde kravene:

  • Diagnose (hovedårsagen patienten blev indlagt på hospitalet)
  • Komplikationer og co-morbiditet (bidiagnose)
  • Procedurer udført
  • Patientens alder
  • Køn
  • Udledning disposition (var det rutine eller var patienten overføres osv?)

Opholder Compliant

Som du kan se, er det meget nemt at fejlagtigt double-bill Medicare. Hvis et sygehus er fanget gøre dette, de er underlagt store bøder. For at hjælpe forblive i overensstemmelse med loven, nogle hospitaler henvender sig til computer assisteret revisionsteknikker (CAATs) for at hjælpe spotte særskilte regninger, der virkelig bør bundtede.